رفتن به محتوا
مطب دکتر نغمه معراجی
متخصص درمان ریشه و اندودانتیکس | دارای بورد تخصصی
فرم درخواست نوبت
لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
نام و نام خانوادگی
*
شماره تماس
*
شده؟ حاضر مشکل
توضیح مختصر مشکل
*
دندان دارای مشکل
آیا دندانپزشکی شما را ارجاع داده است؟
*
بله
خیر
آیا دندان مورد نظر قبلا درمان ریشه (عصبکشی) شده؟
*
بله
خیر
نمی دانم
آیا در حال حاضر علایمی دارید؟
*
خیر
بله، درد دندان
بله، تورم و آبسه
در صورت داشتن درد، کدامیک از ویژگی های زیر را دارید؟
تیر کشیدن دندان با شیرینی
درد شدید و طولانی به سرما و یا گرما
تیر کشیدن به سرما و یا گرما
درد موقع جویدن
در منتشر به نواحی دیگر صورت
درد گنگ که نمی توانم تشخیص دهم کدام دندان عامل آن است
اگر تورم و آبسه دارید
آبسه من کوچک و محدود به لثه است
آبسه منتشر بوده و از روی صورت قابل مشاهده است
مدارک زیر را دارم
*
نامه ارجاع
عکس رادیوگرافی OPG
عکس رادیوگرافی تکی (periapical) از دندان
اسکن سه بعدی CBCT
عکس ندارم و نیاز به نسخه برای عکس دارم
Submit
لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
نام و نام خانوادگی پزشک ارجاع دهنده
*
شماره تماس پزشک ارجاع دهنده
*
نام و نام خانوادگی بیمار شما
*
شماره تماس بیمار شما
*
دندان مورد نظر
*
گرفته بیشتر مدارک
علت ارجاع
*
شرایط سیستمیک بیمار
کیس پیچیده و تخصصی است
کلا اندو انجام نمی دهم و کلیه درمانهای اندو را ارجاع می دهم
مشکل در بی حس کردن بیمار
در صورت نیاز، ارائه توضیحات بیشتر درباره علت ارجاع بیمار
آیا دندان بیمار قبلا تحت درمان اندودانتیک قرار گرفته است؟
*
بله
خیر
آیا دندان مربوطه را باز کرده اید؟
*
بله، و دندان را پانسمان کردم
خیر
آیا بیمار رادیوگرافی پری اپیکال از شرایط کنونی دندان مورد نظر برای ارائه به ما دارد؟
خیر
بله
چک لیست مدارک مورد نیاز برای ارجاع (لطفا موارد موجود را علامت بزنید)
نامه ارجاع
رادیوگرافی پری اپیکال
پانورامیک
CBCT در صورت لزوم
رادیوگرافی حین کار (در مواردی که در میان درمان اقدام به ارجاع می کنید)
Submit
[simple_form id=”1″]